様式第１号（第３条関係）

障害者控除対象者認定申請書
　　　　　年　　月　　日　
　　東近江市長　様

　私は、東近江市高齢者の障害者控除対象者認定書交付事務取扱要綱第３条の規定により、障害者控除対象者としての認定を申請します。
申請者	住所	　	
	氏名	　	対象者との関係	　	
対象者	住所	　	性別	男　・　女	
	氏名	　	生年月日	年 　月 　日	
申告欄	□	障害者　　　□　特別障害者	対象年		
※上記の申告欄にチェックがない場合は、障害者及び特別障害者の両方で審査及び判定を行い認定します。

　同意書
　上記申請者に私の障害者控除対象者認定書（障害者控除対象者不認定通知書）を交付することに同意します。
　　　　　年　　月　　日　　　（対象者）氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（市記載欄）
判定基準	障害者	　	認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱ又はⅢ	
	特別障害者	　	認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅳ又はＭ	
		　	障害老人の日常生活自立度判定基準Ｂ又はＣ	
	該当しない